Tarmsygdomme og stomi under graviditet og fødsel

Der har været en del henvendelser til Stomiforeningen COPA angående hvad stomi/reservoir og kroniske tarmsygdomme har af betydning for graviditet og fødsel.
COPA har fået lov til at anvende uddrag af Sandbjerg Guidelines udarbejdet af Dansk selskab for obstetrik og gynækologi. De originale guidelines kan findes på http://www.dsog.dk/.

Hvis du er ramt af kronisk tarmsygdom, har stomi eller reservoir kan du ud fra det følgende se hvordan du bør forholde dig med hensyn til planlægning og samarbejde med din læge der følger og kender din sygdom.

Gravide med inflammatorisk tarmsygdom (colitis ulcerosa og Mb Crohn)

Generelle forhold

Mange patienter med inflammatorisk tarmsygdom er i den fødedygtige alder.

Graviditet influerer ikke negativt på forløbet af inflammatorisk tarmsygdom, og tilbagefaldsraten er ikke øget. Kvinder med inaktiv sygdom ved undfangelsen har samme risiko for opblussen i sygdommen som ikke gravide. Sygdomsaktiviteten ved undfangelsen er afgørende for forløbet under graviditeten. Det er i talrige undersøgelser vist at aktiv sygdom ved undfangelse og tilbagefald under graviditeten udgør risici for abnormt forløb af graviditeten, specielt ved Crohn’s sygdom. Der ses sammenlignet med den almindelige befolkning en øget frekvens af for tidlig fødsel, lav fødselsvægt, væksthæmning. og en øget frekvens af kejsersnit. Tidligere operationer, herunder tarmfjernelse synes også at have en negativ betydning både for frugtbarhed og for forløb af graviditet . Derimod har hverken forløbet eller resultatet af tidligere graviditet med inflammatorisk tarmsygdom betydning for sygdommens påvirkning af aktuelle graviditet.
Børns risiko for at få inflammatorisk tarmsygdom, hvis en af forældrene har det, er øget med en faktor på ca. 10. De senere års forskning har identificeret flere gener associeret til inflammatoriske tarmsygdomme og undergrupper af Crohn’s sygdom.

Planlægning af graviditet

Som følge af ovenstående vil det være hensigtsmæssigt, at kvinder med inflammatorisk tarmsygdom, i forbindelse med ønske om at blive gravid, konsulterer en medicinsk gastroenterolog m.h.p. at sikre optimal sygdomskontrol (bedring) og rationel medicinering før, under og efter graviditeten. Det skal sikres, at tarmsygdommen på graviditetstidspunktet er mest mulig i ro, og at fosteret tåler den anvendte medicin.
Kvinder, der planlægger graviditet, informeres om vigtigheden af at:

• sygdommen er i ro ved undfangelsen,
• kontrol af tarmsygdommen intensiveres under og umiddelbart efter graviditeten,
• den valgte medicinering er sikker og,
• medicineringen bør fortsætte under og efter graviditeten for at fastholde bedringen.

Medicinsk behandling under graviditet

Den medicinske behandling til den gravide kvinde med inflammatorisk tarmsygdom adskiller sig i princippet ikke fra den , til andre med samme sygdom. Kvinderne opfordres til at kontakte det medicinske ambulatorium ved påvist graviditet, for at fastslå aktivitetsstatus klinisk og biokemisk og for at aftale et tættere kontrolforløb under og lige efter fødslen.
Hverken frugtbarhed eller graviditet påvirkes af de lægemidler, der anvendes til behandling og forebyggelse. Som ellers under graviditet er det dog bedst at undgå langvarig steroidbehandling.

A. Gravide med colitis ulcerosa

Frugtbarheden er som helhed som hos andre kvinder, men meget lavere efter ileoanal pouch (reservoir) anlæggelse, trods god seksuel funktion og oplevelse. Sygdommen hos gravide forløber som hos andre. Sammenlignet med en seks gange større kontrolgruppe af matchede raske gravide, fandtes der ingen øget risiko for lav fødselsvægt (<2500 g). For tidlig fødsel var øget ved fødsler, efter at diagnosen var blevet stillet og især i forbindelse med indlæggelse under graviditeten.

B. Gravide med Morbus Crohn:

Crohns sygdom er tiltagende hyppig med en nytilkomne tilfælde på 7 pr 100.000 indbyggere pr år, og sygdommen rammer ofte kvinder i den fødedygtige alder. Tarmbetændelsen kan give anledning til dårlig optagelse af vand og næringsstoffer, og under graviditet kan dette hæmme fostervæksten. I en stor dansk, registerbaseret undersøgelse, hvor 510 børn født af kvinder med Crohn sygdom i perioden 1982-92 indgik, fandt man tydelig mindre fødselsvægt end hos en sammenlignelig kontrolgruppe. Hyppigheden af for tidlige fødsler var ligeledes større hos Crohn patienter en hos kontrolgruppen. Tilsvarende resultater er fundet i udenlandske undersøgelser Gravide med Crohns sygdom bør derfor følges hyppigt under graviditeten. Graviditeten skal så vidt muligt planlægges i samråd med en gastroenterolog, således at sygdommen er i en rolig fase ved undfangelses tidspunktet. Graviditeten vil så kun påvirke sygdommens karakter i ringe grad. I tilfælde af alvorlig forværring af sygdommen under graviditeten kan prognosen for fosteret være dårlig, hvorfor relevant behandlingen skal iværksættes umiddelbart.

Gravide med kolostomi/ileostomi

Hos yngre kvinder vil en ileostomi næsten altid være udført pga. colitis ulcerosa eller Crohn’s sygdom. Patienter med colitis ulcerosa vil efter en kolektomi (fjernelse af tyktarmen) være raske for deres grundsygdom, men kan have mén efter kirurgien, f.eks. samenvoksninger i bughulen, arvævs forandringer omkring vagina og i mellemkødet efter rektumekstirpation (fjernelse af endetarmen) og følger efter medicinsk behandling, specielt steroid. En del patienter med Mb. Crohn vil efter fjernelse af tyktarmen udvikle aktiv Crohn’s sygdom i den resterende tyndtarm.
Hvis der før eller i forbindelse med ileostomien også er udført, fjernelse af tyndtarm, må man under graviditet være opmærksom på mulig dårlig optagelse af fedt, elektrolytter og B12 og tilføre de nødvendige tilskud.
Der er en øget risiko for ileus, (tarmstop), en undersøgelse har vist at ca. 10% havde alvorlige tarmpassageproblemer, som ofte indledningsvis var forvekslet med veer og opkastning som følge af graviditet. Mange havde stomi problemer, oftest fordi stomien var svær at se under graviditeten.

Guidelines

Gravide med colitis ulcerosa

• Anbefales almindelig fødsel.
• Anbefales evt. kejsersnit, hvis der er stor risiko, for total fjernelse af tyktarmen, og ønske om fremtidig pouch operation.
• Graviditet frarådes, hvis tarmsygdommen er udbredt og ikke er i ro.
• Fastholdelse af bedring før og under graviditet er altafgørende. Dette opnås bedst i et samarbejde imellem medicinsk gastroenterolog og fødselslæge.

Gravide med Morbus Crohn

• Anbefales almindelig fødsel, hvis der ikke er aktivitet i sygdommen.
• Anbefales planlagt kejsersnit, hvis der er aktive perianale fistler eller bylder.
• Planlagt kejsersnit anbefales også ved væsentlige arvævs forandringer i vagina - mellemkødet og ved øget fødselsmæssig risiko for akut kejsersnit.
• Graviditet frarådes, hvis tarmsygdommen ikke er i ro og fastholdelse af bedring under graviditet er særdeles vigtig. Dette opnås bedst i et samarbejde imellem medicinsk gastroenterolog og fødselslæge.
• Aktiv sygdom medfører en øget risiko for, for tidlig fødsel, og væksthæmning.
• Under graviditeten følges fosteret m.h.p. tilvækst og moderen m.h.p. risiko for, for tidlig fødsel.

Gravide med pouch

• Anbefales forløsning ved kejsersnit, selvom der ikke er dokumenteret øget risiko for pouch beskadigelse eller inkontinens end ved almindelig fødsel.

Gravide med ileostomi/kolostomi

• Anbefales som oftest almindelig fødsel.
• Planlagt kejsersnit er især relevant ved uelastisk mellemkød, og øget fødselsmæssig risiko for akut kejsersnit.